Von Hippel-Lindauov sindrom (VHL) je redka genetsko pogojena bolezen, podedovana avtosomno prevladujoče. Najpogostejša skupina sprememb v toku VHL so fetalni hemangiomi mrežnice in centralnega živčnega sistema ter ciste trebušne slinavke. Kakšni so simptomi von Hippel-Lindau sindroma? Kako poteka zdravljenje?
Von Hippel-Lindauov sindrom (von Hippel-Lindaujeva bolezen, von Hippel-Lindauov sindrom, HLS, VHL, družinska cerebeloretinalna angiomatoza, latinska hemangioblastomatoza, angiofakomatoza, hemobiomi mrežnice in hemangioma) ) v možganski polobli, mrežnici in redkeje v možganskem deblu, hrbtenjači in živčnih koreninah. Visceralni tumorji in ciste so lahko prisotni tudi v organih, kot so trebušna slinavka, jetra in ledvice. Tudi pri bolnikih obstaja večje tveganje za razvoj karcinoma ledvičnih celic. Ta sindrom prizadene 1 od 30.000-40.000 ljudi.
Von Hippel-Lindauov sindrom: vzroki
Bolezen se razvije kot posledica mutacije v supresorskem genu VHL na kromosomu 3. Ta gen kodira protein, ki je del kompleksa ubikvitin-ligaza, kar označuje razgradnjo transkripcijskega faktorja HIF (dejavnik, ki ga inducira hipoksija). Ta dejavnik ima veliko različnih značilnosti, na primer spodbujanje preživetja celic pod stresom, spodbujanje angiogeneze ali povečanje eritropoeze in glikolize. Pri von Hippel-Lindauovem sindromu se funkcija beljakovine, ki jo kodira gen VHL, popolnoma izgubi, kar je povezano z visokimi ravnmi HIF. To ustvarja popolne pogoje za nastanek in razvoj tumorja.
Von Hippel-Lindauov sindrom: simptomi
Pri von Hippel-Lindauovem sindromu so začetni simptomi običajno posledica prisotnosti vaskularnih anomalij v osrednjem živčevju, vendar so lahko pri nekaterih bolnikih prva manifestacija bolezni simptomi feokromocitoma ali tumor ledvic, trebušne slinavke, jeter ali epididimisa.
Najpogostejša skupina sprememb v toku VHL so fetalni hemangiomi mrežnice in centralnega živčnega sistema ter ciste trebušne slinavke.
Fetalni hemangiomi so benigne, počasi rastoče vaskularne novotvorbe, katerih simptomi so posledica krvavitve ali množičnega učinka na mestu rasti. Histološko jih sestavljajo žilni kanali, obloženi z endotelijem, obdani s stromalnimi celicami in periciti. Najdete lahko tudi mastocite, ki lahko tvorijo eritropoetin. To lahko povzroči razvoj policitemije kot paraneoplastičnega sindroma.
Pri hrbteničnih hemangiomih so običajno žariščne bolečine v hrbtu ali vratu, senzorične motnje in pareza.
Hemangiomi mrežnice so lahko asimptomatski, zlasti kadar se pojavijo na obrobju mrežnice. Če so lezije velike in osrednje, lahko pride do izgube vida. Krvavitve lahko povzročijo poškodbe in odlepitve mrežnice, glavkom, uveitis, edem makule in simpatični očesni očesni očes.
Fetalni cerebralni hemangiomi so prisotni pri manj kot 5 odstotkih bolnikov z VHL in so najpogosteje v možganih, hrbtenici in žarnici. Začetni simptomi običajno vključujejo glavobol, čemur sledi ataksija, slabost in bruhanje ter nistagmus. Simptomi se pogosto upočasnjujejo ali počasi napredujejo, vendar se približno 20% bolnikov začne akutno, običajno po lažji poškodbi glave.
Ledvične ciste so prisotne pri več kot polovici bolnikov in so običajno asimptomatske. Obsežne ciste redko vodijo do odpovedi. Več pozornosti namenjamo karcinomu ledvičnih celic, ki se razvije pri približno 70% prizadetih bolnikov in je glavni vzrok smrti. Ti tumorji so običajno večkratni in se običajno pojavijo v mlajših letih kot občasni.
Feokromocitomi so lahko edina klinična manifestacija bolezni. Zgodi se, da so dvostranski in se pojavijo zunaj nadledvične žleze. Lahko se kažejo kot paroksizmalna ali obstojna arterijska hipertenzija, močni glavoboli, pa tudi vročinski utripi in pordelost s povečanim potenjem. V naprednih fazah se lahko pojavijo hipertenzivne krize, možganska kap, miokardni infarkt in srčno popuščanje.
Von Hippel-Lindauov sindrom lahko vključuje tudi ciste in tumorje trebušne slinavke in epididimide. Trebušna slinavka vsebuje novotvorbe nesekretornih celic otočkov trebušne slinavke, navadne ciste, mikrocistične serozne adenome in žlezne karcinome. Na srečo so asimptomatske ciste trebušne slinavke najpogostejši in prisotni simptomi, kadar je žolčni kanal oviran. Upoštevati je treba, da lahko številne ciste trebušne slinavke povzročijo odpoved trebušne slinavke.
Von Hippel-Lindauov sindrom: diagnoza
Fetalni hemangiomi možganov in hrbtenjače se diagnosticirajo na podlagi slikovnih testov. V ta namen se uporablja slikanje z magnetno resonanco s kontrastom. Arteriografija za diagnozo ni potrebna, lahko pa je koristna pri prepoznavanju aferentnih žil, ko je načrtovana operacija.
Diagnoza feokromocitoma temelji na odkrivanju prekomerne ravni kateholaminov v serumu in urinu. Norepinefrin in epinefrin sta povišana v serumu in urinu, vanilin-mandljeva kislina pa v urinu.
Von Hippel-Lindauov sindrom: zdravljenje
Na žalost vzročnega von Hippel-Lindauovega sindroma ni mogoče zdraviti. Nosilec terapije je kirurško odstranjevanje tumorjev. Majhni ali počasi rastoči hemangiomi ne zahtevajo zdravljenja, temveč le opazovanje. Po drugi strani pa veliki in hitro rastoči hemangiomi ali tisti, ki povzročajo simptome, zahtevajo kirurško odstranitev ali radioterapijo.
Ledvični tumorji s premerom več kot 3 cm ali hitro rastoči se odstranijo kirurško.
V primeru hemangiomov mrežnice se uporablja laserska fotokoagulacija ali krioterapija. Pri bolnikih z odmikom mrežnice je treba razmisliti o vitrektomiji.
Zelo pomembno je, da preverimo von Hippel-Lindauov sindrom.To velja zlasti za bolnike z jetrnimi cistami, večkratnimi ali obojestranskimi ledvičnimi tumorji, večkratnimi mrežničnimi fetalnimi hemangiomi in cerebelarnimi hemangiomi. Prav tako ne smemo pozabiti na raziskave sorodnikov prve stopnje v družini, ki jo prizadene VHL ali feokromocitom.
