CREST sindrom je izraz, ki se je v preteklosti uporabljal za opis entitete, ki je danes znana kot omejena sistemska skleroza (ISSc). Bolezen spada v skupino avtoimunskih bolezni - znano je, da v njenem toku nastajajo posebna avtoprotitelesa, vendar njeni vzroki še vedno niso znani. Ali je sindrom lokalizirane sistemske skleroderme resna bolezen? Od kod ime te enote v obliki kratice CREST?
Kazalo
- CREST sindrom: vzroki
- CREST sindrom: osnovni simptomi
- CREST sindrom: drugi simptomi
- Ekipa CREST: Priznanje
- CREST sindrom: zdravljenje
- CREST sindrom: prognoza
Sindrom CREST (zdaj omejena oblika sistemske skleroderme) se je začel pojavljati na zdravstvenih položajih leta 1964. Takrat je R.H. Winterbauer, takrat študent medicine na Medicinski fakulteti Johns Hopkins, je opisal zgodbe 8 pacientov, ki so imeli zelo podobno sestavo simptomov.
Vključevali so kalcifikacije mehkih tkiv, Raynaudov pojav, motnje gibljivosti požiralnika ter sklerodaktilijo in telangiektazijo.
Kratica CREST je izhajala iz prvih črk imen teh simptomov (kjer C pomeni kalcinozo, R - Raynaudov fenomen, E - ezofagealna dismotilnost in S - sklerodaktilija in T - teleangiektazija).
Dandanes je CREST sindrom bolj opredeljen kot omejena oblika sistemske skleroderme. Težava spada v širšo skupino bolezni, ki sta predvsem sistemska sklerodermija in sistemska skleroza brez kožnih sprememb.
- Sistemska sklerodermija: vzroki, simptomi, zdravljenje
Najpogosteje se sindrom CREST razvije pri ljudeh med 30. in 50. letom starosti, lahko pa se razvije v mlajši in starejši starosti. Enota je veliko pogostejša pri ženskah kot pri moških. Iz neznanih razlogov je pri temnopoltih bolj verjetno, da razvijejo CREST sindrom.
CREST sindrom: vzroki
Sindrom CREST v medicinskem svetu omenjajo že dolgo, a do danes ni bilo mogoče ugotoviti, kaj je odgovorno za njegov pojav. Spada v skupino avtoimunskih bolezni.
Znano je, da se med posameznikom pojavijo posebna avtoprotitelesa (vključno z antinuklearnimi ANA ali ACA antentromernimi protitelesi, značilnimi za lSSc).
Prav tako so že opazili, da je bolezen povezana s prekomerno proizvodnjo TGF-beta (transformirajočega rastnega faktorja fibroblastov), kar vodi do prekomerne stimulacije fibroblastov v telesu in na koncu do prekomerne proizvodnje kolagenskih vlaken. Kaj pa je neposredni vzrok sindroma CREST, še vedno ni znano.
Geni imajo lahko pomembno vlogo pri patogenezi bolezni - opaziti je, da imajo ljudje, ki so nagnjeni k avtoimunskim boleznim (imajo sorodnike, na primer revmatoidni artritis, Hashimotovo bolezen ali sistemski eritematozni lupus), večje tveganje za sindrom CREST.
Kot potencialni dejavniki, povezani s pojavom te bolezni, se štejejo tudi različne strupene snovi, kot npr. trikloroetilen ali benzen (izpostavljenost njim bi povečala tveganje za sindrom CREST, zlasti pri ljudeh z družinsko anamnezo avtoimunskih bolezni).
CREST sindrom: osnovni simptomi
Glavni simptomi sindroma CREST so težave, zaradi katerih je enota dobila prvo ime. Njegov potek vključuje prej omenjeno:
- kalcifikacije v mehkih tkivih: v različnih delih telesa se pri pacientih razvijejo nodularne različno velike velikosti, ki so oblikovane iz usedlin kalcija
- Raynaudov pojav: pogosto je prva manifestacija CREST sindroma, ki se pojavi že pred drugimi simptomi te bolezni; sestoji iz pojava značilne kaskade pojavov, kjer prsti najprej nenadoma pobledijo, nato postanejo modrikasti in na koncu postanejo živo rdeče barve
- nenormalnosti motorike požiralnika: pojavijo se zaradi pojava fibroze in atrofije gladkih mišic znotraj požiralnika, povzročijo pa predvsem težave pri požiranju (bolniki s sindromom CREST se pogosto borijo z disfagijo), poleg tega pa se bolniki lahko pritožujejo tudi nad simptomi bolezni gastroezofagealna refluksna bolezen
- sklerodaktilija: spremembe na prstih, ki jih povzroča npr. odlaganje kolagenskih vlaken v njih - med sindromom CREST lahko prsti bolnikov dobijo klobasasti videz, lahko pa celo vodijo do atrofije konic prstov ali skrajšanja distalnih falang
- telangiektazija: pojav močno razširjenih krvnih žil v koži, predvsem obraza, rok in sluznice.
CREST sindrom: drugi simptomi
Zgoraj opisani problemi so res najbolj klasični simptomi sindroma CREST, vendar je v tej enoti veliko več nepravilnosti.
Bolezen se imenuje omejena sklerodermija - ime ni prišlo od nikoder. Ena najbolj značilnih manifestacij te enote je progresivna fibroza (ki vodi do otrdevanja) kože in različnih notranjih organov.
Med sindromom CREST se kožne lezije pojavijo predvsem na obrazu in končnih delih rok in nog. Simptom teh nepravilnosti na predelu obraza je lahko težava, ki se imenuje zakrit obraz (v tem primeru je pacientova mimika omejena).
Tu je treba poudariti, da v primeru sindroma CREST stopnja kožne fibroze ni v nobeni meri povezana s fibrozo organov - pri bolnikih s hudimi kožnimi lezijami lahko podoben patološki proces le nekoliko prizadene notranje organe.
Fibroza organov v telesu lahko povzroči zelo resne težave. Ko je vključen dihalni sistem, lahko bolniki občutijo težko sapo, pa tudi suh kašelj.
V primeru sprememb na srcu lahko bolniki razvijejo srčne aritmije, lahko pa celo privedejo do nenormalne kontraktilnosti srčne mišice, kar lahko sčasoma povzroči simptome srčnega popuščanja.
Pogosto se pri bolnikih s sindromom CREST razvije pljučna hipertenzija.
Čeprav je bilo naštetih že veliko možnih simptomov CREST-a, je to še več. Skupaj s trajanjem bolezni in rastjo fibroze v različnih organih se lahko pojavljajo vedno več bolezni, kot so suha sluznica, arterijska hipertenzija ali motena črevesna peristaltika.
Bolniki - zlasti tisti, ki imajo pogoste in hude Raynaudove pojave - so izpostavljeni tveganju za nastanek ulceroznih lezij, ki v najslabšem primeru lahko postanejo nekrotične, kar lahko zahteva amputacijo prizadetih prstov.
Ekipa CREST: Priznanje
Pri diagnozi sindroma CREST je najpomembnejše prepoznati simptome, značilne za to entiteto pri pacientih, in odkriti avtoprotitelesa (kot so prej omenjena protitelesa ANA, protitelesa ACA in druga protitelesa).
Včasih se za diagnosticiranje bolezni uporablja kožna biopsija - lahko pokaže spremembe, povezane s fibrozo, čeprav se zaradi velikega števila lažno negativnih rezultatov rutinsko ne izvaja pri diagnozi CREST sindroma.
Pri diagnosticiranju sindroma CREST je zelo pomembno, da pri bolniku opravimo teste, ki bodo omogočili ugotoviti, ali je bolezen že privedla do pomembnih zapletov organov. V ta namen se lahko bolnikom med drugim naroči:
- endoskopske preiskave prebavil (npr. gastroskopija)
- rentgenske preiskave kosti
- računalniška tomografija prsnega koša
- ehokardiografija
- funkcionalni testi dihalnega sistema
- EKG
- vadbeni testi
CREST sindrom: zdravljenje
Trenutno ni nobenega zdravljenja za vzročno zdravljenje CREST. Bolnikom svetujemo uporabo imunosupresivov, ki lahko vplivajo na aktivnost stimuliranega imunskega sistema - primera zdravil, ki se uporabljajo v ta namen, sta metotreksat in mofetilmikofenolat.
Tu velja poudariti en vidik: zdravila, ki so najbolj povezana z imunosupresivnimi učinki, to so glukokortikosteroidi, so kontraindicirana pri bolnikih s CREST sindromom, ker lahko poslabšajo kožne lezije.
Pravzaprav ne sama imunosupresija, ampak t.i. organ-specifična terapija je temelj zdravljenja CREST sindroma. Govorimo o tem, da bolnikom ponudimo terapijo, ki bo vplivala na simptome sindroma CREST.
Na primer, za preprečevanje Raynaudovega pojava se bolnikom lahko priporoči uporaba zaviralcev kalcijevih kanalov (npr. Nifedipin), pri bolnikih s pljučno fibrozo se lahko začne zdravljenje s ciklofosfamidom, pri bolnikih s hudimi simptomi gastroezofagealnega refluksa pa uporaba zdravil z zaviralci protonske črpalke.
Vendar pri bolnikih s sindromom CREST ni pomembna le farmakoterapija. Pacientom je včasih priporočljiva fizikalna terapija - zaradi nje lahko dolgo časa ostanejo v formi.
Pacientom tudi svetujejo, naj se izogibajo prehladu in kajenju (to lahko zmanjša pojavnost Raynaudovega pojava) in poudarjajo, da morajo še posebej skrbeti za kožo.
CREST sindrom: prognoza
Prognoza bolnikov s sindromom CREST se na splošno šteje za boljšo kot pri bolnikih, ki razvijejo sistemsko sklerodermijo.
Od trenutka diagnoze je 10-letna stopnja preživetja celo več kot 75% vseh bolnikov.
Ljudje, ki razvijejo resne zaplete z organi, na primer pljučno hipertenzijo, imajo slabšo prognozo.
Ocenjuje se, da se ta zelo resen problem razvije v 10-20 letih po zbolevanju pri manj kot 10% vseh bolnikov s CREST.
Viri:
- Interna Szczeklika 2018/2019, ur. P. Gajewski, publ. Praktična medicina
- Nadeem S., Arshad U., Sistemska skleroza, ki se predstavlja kot CREST sindrom, Journal of Rawalpindi Medical College Supplement; 2016: 20 (S-1): 61-62
- Yoon J.C., "CREST Syndrome", 7. avgust 2018, Medscape; spletni dostop: https://emedicine.medscape.com/article/1064663-overview
