Medicinska dokumentacija v elektronski ali papirni obliki je sestavljena iz individualne in zbirne dokumentacije.
Ko govorite in pišete o dokumentaciji, je vredno upoštevati:
1) individualna dokumentacija - v zvezi s posameznimi pacienti, ki uporabljajo zdravstvene storitve;
2) zbirna dokumentacija - ki se nanaša na vse bolnike ali posebne skupine bolnikov, ki uporabljajo zdravstvene storitve.
Omeniti velja, da posamezna dokumentacija vključuje:
1) individualna interna dokumentacija - namenjena potrebam subjekta, ki zagotavlja zdravstvene storitve
2) zunanja individualna dokumentacija - namenjena potrebam pacienta, ki uporablja zdravstvene storitve, ki jih zagotavlja subjekt.
Individualna interna dokumentacija
V posamezni interni dokumentaciji se naredi vpis o izdaji zunanje posamezne dokumentacije ali se priložijo njene kopije. Vsaka stran posamezne dokumentacije, ki se hrani v papirni obliki, je označena z vsaj imenom in priimkom pacienta. V primeru izdelave izpisa iz posamezne dokumentacije, ki se vodi v elektronski obliki, je vsaka stran izpisa označena vsaj z imenom in priimkom pacienta.
Če pacientove identitete ni mogoče ugotoviti, je dokumentacija označena z "NN", pri čemer so navedeni razlogi in okoliščine, ki preprečujejo identifikacijo. Notranja individualna dokumentacija vključuje kopije dokumentacije, ki jo je predložil bolnik, ali informacije, ki jih vsebuje, so pomembne za diagnostični, zdravstveni ali negovalni postopek. Dokumenta, vključenega v posamezno interno dokumentacijo, ni mogoče odstraniti iz njega.
Subjekt, ki zagotavlja zdravstvene storitve, zagotavlja medicinsko dokumentacijo
1) subjekti, ki zagotavljajo zdravstvene storitve, če je ta dokumentacija potrebna za zagotavljanje kontinuitete zdravstvenih storitev;
2) javni organi, Nacionalna zdravstvena blagajna, organi samouprave zdravstvenih poklicev ter nacionalni in pokrajinski svetovalci, kolikor je potrebno, da ti subjekti opravljajo svoje naloge, zlasti nadzor in nadzor;
3) pokojninski organi in skupine za presojo invalidnosti v zvezi s postopki, ki jih vodijo;
4) subjekti, ki vodijo registre zdravstvenih storitev, kolikor je potrebno za vodenje registrov;
5) zavarovalnice s soglasjem pacienta;
Subjekt, ki zagotavlja zdravstvene storitve, hrani zdravstveno dokumentacijo 20 let od konca koledarskega leta, v katerem je bil opravljen zadnji vpis, razen:
1) zdravstvena dokumentacija v primeru bolnikove smrti zaradi telesne poškodbe ali zastrupitve, ki se hrani 30 let od konca koledarskega leta, v katerem je smrt nastopila;
2) rentgenske fotografije, shranjene zunaj bolnikove zdravstvene dokumentacije, ki se hranijo 10 let od konca koledarskega leta, v katerem je bila fotografija posneta;
3) napotnice za preglede ali zdravniška naročila, ki se hranijo pet let od konca koledarskega leta, v katerem je bila storitev, ki je predmet napotnice ali naročila;
4) zdravstvena dokumentacija o otrocih, mlajših od 2 let, ki se hrani 22 let.
Po poteku hrambe subjekt, ki opravlja zdravstvene storitve, uniči zdravstveno dokumentacijo na način, ki preprečuje identifikacijo bolnika, ki ga zadeva.
Po preteku rokov hrambe veljajo določbe, izdane na podlagi 3. člena, za ravnanje z medicinsko dokumentacijo, ki je že takrat arhivsko gradivo v smislu določb zakona o nacionalnem arhivskem viru in arhivih. 5 sekund 2 in 2b tega zakona.
Nato so arhivska gradiva na voljo organizacijskim enotam in državljanom (npr. Družinskim članom osebe, katere medicinska dokumentacija je bila arhivirana) ter za namene znanosti, kulture, tehnologije in gospodarstva. Zagotavljanje arhivskega gradiva za zgoraj navedene potrebe je brezplačno.
Pravna podlaga:
Zakon z dne 14. julija 1983 o nacionalnem arhivskem gradivu in arhivih (Journal of Laws iz leta 2011, št. 123, točka 698 in št. 171, točka 1016),
Zakon z dne 6. novembra 2008 o pacientovih pravicah in varuhu pacientovih pravic (Journal of Laws iz leta 2012, točka 159, s spremembami)
