Prekomerno aktivne nadledvične žleze so kompleksna bolezen z zelo raznoliko etiologijo. Ločimo lahko glukokortikoidno in mineralokortikoidno hiperaktivnost nadledvične žleze ter androgeno ali estrogeno hiperaktivnost. Kateri so vzroki in simptomi prekomerno aktivne nadledvične žleze? Kako se zdravi z njo?
Prekomerno aktivna nadledvična žleza je, ko nadledvične žleze tvorijo preveč enega ali več hormonov, ki jih nadledvična žleza proizvaja: kortizol, aldosteron, androgeni in adrenalin. Ločimo lahko glukokortikoidno in mineralokortikoidno hiperaktivnost nadledvične žleze ter androgeno ali estrogeno hiperaktivnost.
Glukokortikoidna hiperfunkcija nadledvičnih žlez
Glukokortikoidna hiperfunkcija nadledvičnih žlez je skupina simptomov, ki so posledica presežka kortizola v telesu. Imenuje se tudi kot hiperkortizolizem. Vzroki za to so Cushingova bolezen hipotalamičnega ali hipofiznega izvora, Cushingov sindrom zaradi prekomernega izločanja kortizola z adenomom, majhna ali velika nodularna hiperplazija ali rak nadledvične žleze, pa tudi zunajmaternična tvorba CRF ali ACTH in eksogena uporaba glukokortikoidov.
- Patofiziologija
Sedanji simptomi so posledica vpliva presežka glukokortikosteroidov, ki jih nadledvične žleze izločajo na presnovo. Ti hormoni povzročajo prekomerno zadrževanje natrija in vode v ledvicah, povečano izločanje kalija v urinu, povečano glukoneogenezo s poznejšo hiperglikemijo in povečan katabolizem beljakovin. Prispevajo tudi k poslabšanju absorpcije kalcija iz prebavil in njegovi večji mobilizaciji iz okostja. Poleg tega spodbujajo razvoj hipertenzije s povečanjem občutljivosti krvnih žil na delovanje endogenih, vazopresorskih snovi. Pri prekomernem izločanju ACTH lahko pride tudi do razbarvanja kože, simptomov androgenizacije pri ženskah in hiperaldosteronizma.
- Klinična slika in diagnostika
Za bolnike s hipertiroidizmom nadledvične žleze so značilni okrogel obraz, debelost na telesu in vratu z vitkimi udi, rožnate kožne strije na spodnjem delu trebuha, bokov, stegen in bradavic. Bolniki se lahko pritožujejo nad atrofijo in šibkostjo mišic, bolečinami v kosteh, povišanim krvnim tlakom in simptomi androgenizacije, kot so moška plešavost, nizek glas, akne, menstrualne motnje, hirzutizem ali povečanje klitorisa (klitoromegalija). Psihotični simptomi niso redki. Laboratorijski testi krvi lahko pokažejo hipokaliemijo, alkalozo in zvišanje rdečih krvnih celic. Pogost je latentni ali očitni diabetes mellitus.
V diagnostiki se uporabljajo hormonski testi. Določata se cirkadianski ritem kortizolemije in izločanje prostega kortizola z urinom. Poleg tega se uporablja test zatiranja deksametazona, ki omogoča razlikovanje med adenomom ali rakom nadledvične žleze, zunajmaternično proizvodnjo ACTH ali mikroadenomom ali adenomom hipofize. Namesto testa supresije deksametazona se za določitev vzroka hiperfunkcije kortikosteroidov nadledvične žleze uporablja stimulacijski test CRF.
- Diferenciacija
Glukokortikoidni hipertiroidizem se razlikuje od:
- debelost ob hirzutizmu, kožnih strijah, menstrualnih motnjah in povečanem izločanju kortizola in njegovih presnovkov v urinu
- dedni sindrom odpornosti na kortizol
- sindrom policističnih jajčnikov
- alkoholni psevdo-Cushingov sindrom
- depresija
- Zdravljenje
Izbrano zdravljenje je operacija odstranjevanja adenoma ali raka nadledvične žleze, mikroadenomov ali adenomov hipofize, ki so vzrok hiperkortizolemije. Če obstajajo kontraindikacije za operacijo, se uporabljajo radioterapija hipofize ali zaviralci steroidogeneze, kot so trilostan, ketokonazol, mitotan ali aminoglutetimid.
V primeru zunajmaternične presežne tvorbe CRF ali ACTH iz raka pljuč, trebušne slinavke ali žolčnika je indicirana tudi operacija. Spironolakton ali ciproteron acetat se uporabljata ob prisotnosti simptomov hiperermineralokortikizma in androgenizacije pri ženskah.
Mineralokortikoidna hiperaktivnost nadledvičnih žlez
Mineralokortikoidna hiperaktivnost nadledvičnih žlez, znana tudi kot hiperaldosteronizem ali prekomerno izločanje deoksikortikosteroidov, je lahko primarna ali sekundarna. Njeni glavni vzroki so adenom, rak ali adenomatozna hiperplazija glomerularne plasti nadledvične žleze. Sekundarni vzroki za njegov razvoj so lahko sekundarni aldosteronizem pri bolnikih s tumorjem, ki izloča renin, ledvično ishemijo, maligno hipertenzijo ali kardio-jetrnim ali ledvičnim edemom ali Bartterjevim sindromom.
- Primarni hiperaldosteronizem
Primarni aldosteronizem je sindrom bolezni, ki je posledica prekomernega izločanja aldosterona. Razvija se v primeru prekomernega izločanja aldosterona z adenomom (Connov sindrom), rakom ali ob prisotnosti dvostranske, manj pogosto enostranske, glomerularne hiperplazije nadledvične skorje (tako imenovani idiopatski hiperaldosteronizem).
- Patofiziologija
Prekomerno izločanje aldosterona prispeva k večji izgubi kalija v ledvicah in s tem k razvoju hipokalemije in hipokalemične alkaloze. Poleg tega aldosteron neposredno in posredno senzibilizira krvne žile na delovanje endogenih vazopresorjev, kot sta adrenalin ali noradrenalin, kar spodbuja razvoj arterijske hipertenzije. Dokazano je tudi, da aldosteron sodeluje pri preoblikovanju žil, kar vodi do povečanja žilnega upora in s tem zvišanja krvnega tlaka.
- Klinična slika in diagnostika
Bolniki običajno poročajo o visoki žeji, mišični oslabelosti, paresteziji, napadih tetanije, zaprtju in poliuriji. Zaradi arterijske hipertenzije, ki je glavni simptom, se lahko pojavijo glavoboli in zapleti organov zaradi hipertenzije - odpoved ledvic, slepota ali kapi. Ob pomembnem pomanjkanju kalija obstajajo življenjsko nevarne aritmije - vključno s ventrikularno fibrilacijo.
Na primarni aldosteronizem je treba sumiti zlasti pri bolnikih s hipokaliemijo, hipertenzijo, odporno na zdravila, in pri bolnikih z nenamerno diagnosticiranim tumorjem nadledvične žleze. Laboratorijski testi lahko dokažejo hipernatriemijo, hipokaliemijo s hipokaliemično alkalozo in hipomagneziemijo. Poleg tega se povečajo aldosteronemija in aldosteronurija z normalno kortizolemijo in normalnimi 17-OH-kortikosteroidi v urinu, oslabljeno zakisljevanje urina in poliurija, odporna na vazopresin. Možna je intoleranca za ogljikove hidrate.
- Zdravljenje
V primeru enostranskega tumorja skorje nadledvične žleze je priporočljivo kirurško odstranjevanje po približno 4 tednih začetnega zdravljenja s spironolaktonom. Dvostranska hiperplazija nadledvične žleze je indikacija za dolgotrajno uporabo antihipertenzivnih zdravil in antagonistov aldosterona, kot je spironolakton v odmerku 50-100 mg / dan. Kirurško zdravljenje, ki mu sledi kemoterapija, se uporablja pri bolnikih z rakom, ki proizvaja aldosteron, z možnimi metastazami. Na žalost je napoved v teh primerih neugodna.
Vsekakor na dodajanje kalija ne smemo pozabiti z dajanjem kalijevega klorida KCL bolnikom, ker preprečuje pojav življenjsko nevarnih aritmij.
Androgena ali estrogena hiperfunkcija nadledvičnih žlez
Prekomerna proizvodnja androgenov v nadledvičnih žlezah je lahko posledica prisotnosti virilizirajočega tumorja, Cushingove bolezni ali sindroma in dedne motnje biosinteze steroidov. V primeru prekomerne proizvodnje estrogena v nadledvičnih žlezah je značilna prisotnost feminizirajočega tumorja.
Virilizacijski tumor
To je tumor v mrežasti plasti nadledvične žleze, ki prekomerno proizvaja androgene. Ti hormoni lahko povzročijo prezgodnjo puberteto pri dečkih, biseksualni razvoj deklet in virilizacijo pri ženskah. Odvisno od tega, ali je tumor adenom ali rak, se lahko simptomi, o katerih poroča bolnik, razlikujejo. V prisotnosti adenoma se lahko pojavijo simptomi defeminizacije, kot so motnje v cikličnosti menstrualnih krvavitev, atrofija mlečnih žlez, prerazporeditev maščobnega tkiva iz ženskega v moški tip in simptomi virilizacije, kot so moški hirzutizem, akne, seboreja, alopecija in poglabljanje glasu. V prisotnosti raka se lahko poleg zgoraj omenjenih simptomov virilizacije pojavijo tudi simptomi hiperkortizolizma.Med drugim vključujejo debelost trupa in vratu, prisotnost kožnih strij v spodnjem delu trebuha, bokov, stegen in bradavic, atrofija in šibkost mišic, hipertenzija, diabetes.
Diferencialna diagnoza vključuje:
- prirojene encimske napake 21- in 11-hidroksilacije in 3-β-hidroksisteroidne dehidrogenaze
- Sindrom policističnih jajčnikov
- tumorji testisov ali jajčnikov, ki proizvajajo androgen
Pri razlikovanju bolezni je treba upoštevati tudi, da se Cushingov sindrom, ki ga povzroča prekomerna tvorba ACTH, pogosto kaže ne le s hiperkortizolizmom, temveč tudi s povečano biosintezo androgenov. To je zato, ker ACTH spodbuja proizvodnjo tako glukokortikosteroidov, mineralokortikosteroidov kot androgenov.
Klinična diagnoza temelji na rezultatih hormonskih preiskav, ki kažejo povečanje koncentracije androgenov in njihovih presnovkov v krvi ter povečanje njihovega izločanja z urinom. Za lociranje tumorja se opravijo ultrazvok, računalniška tomografija in scintigrafija nadledvične žleze.
Zdravljenje je sestavljeno iz kirurške odstranitve tumorja.
Feminizirajoči tumor
To je tumor nadledvične žleze, ki prekomerno proizvaja estrogen. Za določitev diagnoze se poveča izločanje estrogena v urinu, simptomi feminizacije pri moških, kot so ginekomastija, izpadanje las ali zmanjšan libido, pa tudi menstrualne motnje pri ženskah in povečanje koncentracije estrogena v venski krvi nadledvičnih žlez. Za lociranje tumorja se opravijo ultrazvok, računalniška tomografija in scintigrafija nadledvične žleze. Pri zdravljenju se uporablja kirurško odstranjevanje tumorja.
Preberite tudi:
- Feokromocitom - tumor nadledvične žleze
- Prirojena hiperplazija nadledvične žleze: vzroki, simptomi, zdravljenje
- Nadledvična kriza (akutna insuficienca nadledvične žleze): vzroki, simptomi in zdravljenje
