Raztrganje proste srčne stene je mehanski zaplet miokardnega infarkta. Je izjemno nevarno stanje za bolnikovo življenje. Na srečo je zdaj razmeroma redka. Zmanjšanje incidence rupture srčne stene je v glavnem povezano s pomembnim razvojem zdravljenja invazivnega infarkta in srčnega nadzora. Kateri so vzroki za razpoko proste stene? Jih lahko napovedate? Kako se kaže? Kako poteka zdravljenje?
Raztrganje proste srčne stene je izredno nevaren zaplet miokardnega infarkta. Zaradi napredka pri zdravljenju invazivnega infarkta in razvoja srčnega nadzora je to zdaj razmeroma redko. Vendar napredek na tem področju ni zmanjšal tveganja na nič, zato je diagnostična budnost tako pomembna, saj bo omogočila hitro ukrepanje in povečala možnosti za preživetje bolnika.
Raztrganje proste stene srca: vzroki
Srčni napad je nekroza srčne mišice, ki jo povzroči ishemija. Območje srca, ki ga je infarkt prizadel kot mehansko "šibkejše" in manj trpežno, je zato potencialno mesto rupture. Najpogosteje se pojavi v povprečju v 3-5. dan po srčnem napadu. Med celjenjem se tkivo reorganizira in odmrla mišična vlakna se lizirajo, območje infarkta pa je razmeroma mehko.
Raztrganje srčne stene najpogosteje velja za zaplet miokardnega infarkta, vendar je treba upoštevati še nekaj drugih vzrokov za to klinično stanje:
- prodorna ali tupa srčna travma;
- iatrogene poškodbe: npr. med vsaditvijo pripomočkov za vsaditev ali odprto kardiokirurgijo (redko);
- primarni in sekundarni srčni tumorji;
- infekcijski endokarditis;
- disekcija aorte.
Prekinitev proste stene srca: dejavniki tveganja
Razpok v prosti steni srca, ki zaplete infarkt, ni mogoče predvideti. Vendar obstajajo številni dejavniki, ki statistično povečajo tveganje za njegov pojav. Pripadajo jim:
- starost nad 60 let,
- ženska,
- visoke vrednosti krvnega tlaka (zlasti v prvih 24 urah po srčnem napadu),
- prva epizoda srčnega napada,
- polnostranski infarkt (nekroza pokriva celotno debelino prekatne mišice),
- oskrba z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili / glukokortikosteroidi,
- zapozneli sprejem v bolnišnico (> 12-24h).
Povečano tveganje je povezano tudi z zdravljenjem infarkta z uporabo t.i. fibrinolitično zdravljenje, ki je intravensko dajanje zdravil, namenjenih "raztapljanju" strdka, ki je nastal na pretrganem plaku. To še posebej velja za bolnike, pri katerih je bila diagnoza MI zakasnjena (> 11 ur). Trenutno je zaradi široke razpoložljivosti PCI (perkutana koronarna intervencija) fibrinoliza le alternativa, ki se v praksi redko izvaja. To je eden od razlogov, zakaj se med infarktom pogostnost zlomov proste stene zmanjša.
V nasprotju z dejavniki tveganja lahko ločimo več kliničnih situacij, ko je ruptura proste stene manj verjetna (ni nujno ugodna za splošno prognozo in kardiovaskularno tveganje):
- hipertrofija prekatnih mišic - je posledica podaljšane arterijske hipertenzije; debelejša stena komore, manjše tveganje za njeno predrtje;
- predhodni infarkti - brazgotine po infarktu zmanjšajo tveganje za pretrganje;
- dolgotrajnejša ishemična bolezen srca - razvoj kolateralne cirkulacije, ki prispeva k zmanjšanju ishemične površine med infarktom.
Raztrganje proste stene srca: simptomi
Klinični simptomi miokardne rupture so odvisni od mehanizma in lokacije poškodbe ter od njenih hemodinamskih posledic. Razdelimo jih lahko glede na čas predstavitve:
- zgodaj - razvije se v prvih 48 urah,
- prepozno - se zgodi po 48 urah (običajno je posledica razširitve območja z infarktom).
Potek rupture po infarktu ni vedno enak. Razpoko lahko izoliramo:
- začinjeno,
- subakutna.
Ostra razpoka je zelo silovita. Nato v ospredje pridejo simptomi akutnega srčnega popuščanja in kardiogenega šoka, kot so:
- težko dihanje, težko dihanje (običajno zaradi pljučnega edema);
- tahikardija;
- bleda, hladna, prepotena koža;
- izguba zavesti.
To je posledica masivne krvavitve v perikardialno vrečko, ki obdaja srce, kar vodi do nastanka t.i. srčna tamponada. Povišan pritisk v zaprtem prostoru perikardialne votline močno pritiska na stene srca in poslabša prekatno polnjenje. Njegovi osnovni, značilni simptomi so:
- preveč napolnjene vratne žile,
- utišani srčni toni (v avskultaciji),
- hipotenzija (nizek krvni tlak),
- paradoksalni pulz - zmanjšanje pulznega polnjenja s spremljajočim znižanjem sistoličnega tlaka za več kot 10 mmHg med vdihom,
- nespecifična bolečina v prsih.
Če se tamponada srca ne zdravi, lahko zelo hitro povzroči srčni zastoj v tako imenovanem srčnem zastoju. elektromehanski odklop.
V primeru subakutnega pretrganja proste stene srca se simptomi razvijajo počasneje (lahko celo asimptomatsko!). To se lahko zgodi, ko je zlom majhen.
Prekinitev proste stene srca: diagnoza
Da je prišlo do mehaničnega zapleta, ki je pretrganje srčne stene, lahko pričajo simptomi in nenadno poslabšanje kliničnega stanja bolnika, ki je prestal srčni napad, npr.nenaden padec krvnega tlaka. Anamneza in fizični pregled ter nespecifične spremembe v pregledu EKG lahko samo nakazujejo in vzbujajo sum. Izbirni pregled, ki bo potrdil diagnozo, je pregled ECHO, to je ehokardiografija. Omogoča vam, da z veliko občutljivostjo prepoznate značilnosti tamponade in tako postavite končno diagnozo.
Raztrganje proste srčne stene: zdravljenje
Prvi korak v primeru tamponade je izvedba nujne perikardiocenteze, to je perkutana punkcija perikardialne vrečke, da se razgradi z evakuacijo krvi. Enako pomembno je ustrezno zdravljenje proti šoku, katerega bistveni elementi so oskrba s tekočino in uporaba zdravil, na primer dobutamina, za izboljšanje srčnega utripa. Za izvedbo kirurškega posega, ki je ključnega pomena za bolnikovo življenje, je potrebna stabilizacija cirkulacije. Intervencija srčne kirurgije daje pacientu resnične možnosti za preživetje. Postopek vključuje resekcijo nekrotičnega področja in nato zapiranje napake s teflonskim ali dakronskim obližem, pritrjenim na epikard.
Viri:
1. J Figueras, J Cortadellas, J Soler-Soler, Ruptura proste stene levega prekata: klinična predstavitev in zdravljenje, Heart 2000; 83: 499–504 (na spletu)
